Правила проведения трансуретральной резекции аденомы простаты (ТУР)

1

Немного об опасности ДГПЖ

Суть заболевания связана с пролиферацией (разрастание ткани из-за размножения клеток, которые ее составляют) ткани предстательной железы, вследствие чего увеличивается орган, что ведет к инфравезикальной обструкции (некое препятствие оттоку мочи, располагающееся в области шейки мочевого пузыря ), из-за этого происходит неполное опорожнение мочевого пузыря и обратный заброс мочи. После этого развивается инфекция мочевых путей и задержка мочеиспускания. Если этот процесс пустить на самотек, то это приведет к развитию почечной недостаточности и летальному исходу.

Наибольшая смертность от ДГПЖ зарегистрирована в Венгрии, а наименьшая в США и Таиланде. Поэтому при первых клинических проявлениях ДГПЖ следует обратиться к врачу.

2

Клинические проявления

При доброкачественной гиперплазии предстательной железы симптоматика включает в себя учащенное мочеиспускание, которое наблюдается как днем, так и ночью, и вялость струи мочи, субъективно отмечается неполное опорожнение мочевого пузыря, может также присутствовать прерывистость струи мочи или задержка мочеиспускания. Если мочевой пузырь будет переполнен, то развивается недержание мочи, или так называемая парадоксальная ишурия. Осложняет течение ДГПЖ острая задержка мочи, часто наступающая вследствие различных экзогенных факторов (лекарственные препараты, алкоголь, постельный режим, обстипация или запор и т. д.).

Диагностирует этот недуг только врач, основываясь на правильно собранном анамнезе, ректальном исследовании, им назначается ультразвуковое и рентгенологическое исследование, функциональные методы определения динамики работы нижних мочевых путей, а также в постановке диагноза помогают лабораторные данные.

3

Лечение: операционный период

К сожалению, на сегодняшний день единственным принятым во всем мире методом лечения, полностью избавляющим от ДГПЖ, является оперативное вмешательство. А в последнее время все чаще применяют консервативные методы, но проводятся они только на начальных этапах заболевания, т. к.только в это время они целесообразны.

Для того чтобы решить вопрос о проведении операции, необходимо наличие трех компонентов:

• Гиперплазия (увеличение) предстательной железы.
• Инфравезикальная обструкция, при этом обязательно наличие остаточной мочи.
• Нарушение мочеиспускания.

Один из методов оперативного лечения - это ТУРП, или трансуретральная резекция простаты. Данная операция считается «золотым» стандартом в оперативном лечении инфравезикальной обструкции, если причиной тому является ДГПЖ.

Преимуществами трансуретральной резекции простаты (ТУРП) являются:

• Закрытое оперативное вмешательство, то есть менее инвазивный метод (без наружных разрезов).
• Если менее инвазивный, то менее травматичный.
• Переносимость больными выше.
• Снижена частота осложнений по сравнению с другими оперативными методами лечения ДГПЖ.

Трансуретральная резекция - это урологическая операционная методика удаления (резекции) предстательной железы, ее образований (опухолей), а также новообразований мочевого пузыря путем введения через мочеиспускательный канал (уретру ) медицинского инструментария (резектоскоп).

3.1

Немного истории

ТУР -это старейшая щадящая операция в истории медицины, ее применение началось с момента изобретения Максом Нитцем в 1887 году цистоскопа. Он представляет собой универсальное урологическое устройство с подсветкой, позволяющее обнаружить и диагностировать с помощью биопсии заболевания нижней части мочевыделительной системы и производить манипуляции, позволяющие удалить препятствие оттоку мочи посредством местных прижиганий. С развитием технологий и усовершенствования инструмента был создан резестоскоп.

Первым прототипом современного резестоскопа был инструмент, изобретенный Максом Штерном в 1926 году, особенностью новинки было наличие электрической петли, которая позволяла не только удалить патологически измененные ткани, но и одновременно коагулировать (или прижигать) поврежденные и кровоточащие сосуды.

3.2

Показания и противопоказания

Показанием к ТУР является симптоматическая ДГПЖ любой стадии или случаи, когда открытая аденомэктомия просто опасна для жизни пациента.

Существуют такие состояния, когда ТУР провести просто невозможно или вмешательство затруднено.

При проведении ТУР необходимо отведение конечностей, поэтому состояния, которые сопровождаются поражением тазобедренного сустава с развитием неподвижности сустава (анкилоза), являются противопоказанием для проведения операции.

Также имеют место общие хирургические противопоказания - это тяжелое состояние больного или острые заболевания, нарушения свертываемости крови или острые заболевания органов мочеполовой системы.

3.3

Подготовка

Перед проведением операции больному необходимо пройти полное лабораторное и клинико-диагностическое обследование (анализ крови и мочи, биохимические анализы крови и анализ на свертываемость). Удаление волос с лобковой части необязательно.

Вместе с этим перед операцией больного посещает анестезиолог для подбора корректного варианта анестезии. Чаще всего ТУР проводится под спинальной анестезией или при полном наркозе.

Подготовка к ТУР заключается в особенной операционной позе больного — положение «литотомическое» - лежа на спине с приподнятыми ногами, согнутыми в коленях, при котором под бедро пациента кладется электрод для заземления.

3.4

Методы

Различают несколько типов трансуретральной резекции:

• Псевдо-ТУРП: удаление 10–25% объема аденомы простаты (то есть где-то 10–20 г), таким образом создается «мочевая дорожка», которая позволяет облегчить отток мочи.
• Парциальная ТУРП: удаление 30–80% увеличенной предстательной железы, в итоге образуется канал в простатической части уретры.
• Тотальная ТУРП (трансуретральная простатэктомия ): удаление почти всей увеличенной предстательной железы.
• Радикальная ТУРП (этот вид операции не проводится при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, однако он используется для лечения начальных стадий рака простаты).

3.5

Техника проведения

ТУР начинают с уретроцистоскопии (процедура, которая проводится с помощью цистоскопа и при введении через мочеиспускательный канал позволяет увидеть внутреннее строение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала ). При введении резектоскопа под зрительным контролем на уровне семенного бугорка задней части уретры видны боковые доли аденомы предстательной железы, которые вдаются в просвет уретры. Дальнейшее введение позволит увидеть увеличенную в размерах среднюю долю предстательной железы.

Для профилактики осложнений стоит учитывать наличие границ резекции.

При резекции аденоматозной ткани удаление стоит начинать со средней доли, это объясняется тем, что при возникновении осложнений есть возможность прервать операцию, а отток мочи будет восстановлен. После удаления средней доли стоит приступить к удалению правой и левой доли.

Заключительный этап операции включает в себя удаление остатков измененной ткани предстательной железы, мелкие кровоточащие артерии и вены прижигаются коагулятором, затем электрорезекция периодически приостанавливается после введения 150-200 мл жидкости в мочевой пузырь, которую затем эвакуируют по тубусу резектоскопа с кусочками удаленной ткани. В пространстве, где находилась предстательная железа до резекции, устанавливается баллон-катетер с гемостатической целью, затем наполняют его жидкостью. Стоить заметить, что у пациентов с признаками артериальной гипертензии остановка кровотечения из мест операции требует натяжения катетера и прижатия кровоточащих сосудов стенкой заполненного баллона.

В конце удаляются оставшиеся кусочки ткани и сгустки крови после проведения гемостаза. После завершения операции и удаления тубуса резестоскопа по уретре проводят катетер Фолея, по которому осуществляется орошение и эвакуация промывной жидкости и мочи с кровью.

Количество ткани, которую удалили, варьируется от 10 до 120 г. После операции катетер чаще всего удаляют после 48 часов. Время нахождения в стационаре после операции 7–9 дней, в это время в течение первых 24 часов проводят капельное введение растворов лекарственных препаратов уретры, после проверки качества мочеиспускательной функции проводится с помощью надлобкового катетера.

4

Осложнения ТУР

Среди осложнений ТУРП, встречающихся во время операции, могут быть следующие:

• повреждение уретры;
• протыкание уретры;
• перфорация капсулы предстательной железы;
• резекция устья мочеточника;
• перфорация мочевого пузыря, а также прямой кишки или брюшной полости.

5

Послеоперационный период

Протекает чаще всего без осложнений. В то же время наличие и применение современных методов профилактики и стерилизация хирургического инструментария, соблюдение санитарно-гигиенических требований не гарантирует 100%-ного отсутствия послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Частота их возникновения после трансуретральной резекции ДГПЖ довольно высока и, по некоторым данным, достигает 29,8%. Инфекционно-воспалительные осложнения чаще всего встречаются в виде утретрита, пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита (воспаление в области яичка и его придатка) и фуникулита (воспаление семенного канатика и окружающей его ткани).

Причиной таких воспалительных процессов может служить хроническая воспалительная инфекция, которая обостряется во время дренирования мочевого пузыря катетером или цистостомическим дренажом. Возбудителями таких инфекций являются грамотрицательные бактерии (прим.: названы так из-за того, что данные бактерии обесцвечиваются при промывании спиртом после окраски кристаллическим фиолетовым, это происходит из-за наличия внешней мембраны, не дающей красителю проникать внутрь клетки), такие как Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp, Enterococcus spp., S.epidermidis, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., S.aureus. Наличие внутрибольничной инфекции играет немаловажную роль, ее возбудителями выступают Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. Данный вид инфекции обладает наибольшей резистентностью к антибиотикотерапии, поэтому осложнения, вызванные внутрибольничной инфекцией, имеют более тяжелое течение и могут привести к развитию гнойно-деструктивных изменений органов мошонки.

Для предотвращения и предупреждения инфекционно-воспалительных реакций основным решением является применение антибиотиков. Также возможно использование вспомогательных методов, таких как озонотерапия (положительно влияет на активность иммунной системы, снижает активность воспаления) и непрямое электрохимическое окисление крови (иммуностимулирующее и бактерицидное воздействие).

5.1

Послеоперационная реабилитация

Период реабилитации в среднем составляет 2–3 недели, в него входит следующее:

• питьевой режим: не менее 2,5 л жидкости до 20:00;
• исключение острой и соленой пищи;
• из напитков - исключение алкоголя;
• вождение автомобиля разрешено только через 1 месяц после операции;
• прописывается курс антибиотиков, который контролируется врачом на основании результата посевов мочи;
• возможность возобновить сексуальную жизнь через 3–4 недели после операции.

6

Результаты ТУРП

Хотя ТУР простаты является «золотым» стандартом, позволяющим избавиться от измененных тканей, стоить заметить, что у данного вида операции довольно много последствий: это могут быть стриктуры уретры (сужение просвета мочеиспускательного канала), отторжение электрокоагуляционного некроза, а такое осложнение, как ретроградная эякуляция, после проведения ТУРП наблюдается почти у 78-95% пациентов при условии, что это была субтотальная или тотальная резекция.

Каждый отдельный случай должен рассматриваться индивидуально, но необходимо помнить, что после ТУРП нужно регулярно посещать врача, выполнять все его предписания и ответственно подходить к реабилитационным мероприятиям, только в этом случае минимизируются риски возникновения осложнений.